Einschreibung im KWMV

Anrede

Frau

Herr

Divers

Titel

* First Name

* Last Name

Geburtsname

* Geburtstag

* Straße und Hausnummer

* PLZ

* Wohnort

* Email

* Status

* Wo sind Sie aktuell tätig?

Gemeinschaftspraxis

eigene Praxis

angestellt

Klinik

* Sind Sie Lehrarzt / Lehrärztin?

ja, für das Blockpraktikum

ja, für das PJ

nein

* Haben sie eine Weiterbildungsbefugnis

* In welchem Weiterbildungsjahr befinden Sie sich?

* Wo befinden Sie sich aktuell in der Fachweiterbildung?

ambulant

stationär

ruhend (z.B. Elternzeit)

Bundeswehr

* In welcher Praxis sind sie tätig?

* In welcher Klinik sind sie tätig?

* Arztnummer - Die ANR wird von der Kassenärztlichen Vereinigung vergeben, wenn Sie erstmalig in der ambulanten Versorgung tätig werden. (KV MV: 2. Seite des Bewilligungsbescheids) wenn die Nummer nicht eingegeben wird, keine Anmeldung möglich.

* Beschäftigungsumfang

50%

75%

100%

EFN Fortbildungsnummer

* Zustimmung Datenschutzerklärung

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.

*

Die Informationen zur Eigenbeteilung bei der Einschreibung habe ich gelesen

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